Audio del Primer Workshop Internacional sobre la Enfermedad de Stargardt ¡

¡Por fin! Tenemos algo mejor que una crónica del evento ¡tenemos audio del Worksshop! Ahora cualquier persona aunque no haya asistido a este taller podrá enterarse y escuchar a los especialistas.

Agradecemos profunda y sinceramente los esfuerzos de Florencia Braga Menéndez Presidenta de Stargardt APNES. 



Escuchar el taller de la SAO aquí:
http://files.sao.org.ar/00uploads/curso-anual-2012/2012-07-27/index.html

Intelexis, programa de televisión que trata temas de salud y habla un poco de la Enfermedad de Stargardt

Este programa salió al aire el 9 de agosto de 2012 en el que realizan una entrevista al Dr.  Dr. Patricio Schlottmann, Médico Oftalmólogo, Organización Médica de Investigación.

Esta entrevista se lleva a cabo entre el primer y el segundo corte comercial (el programa empieza describiendo la endometriosis) y en un momento de la entrevista el Doctor dice que los niños con Stargardt no deben comer zanahorias o consumir vitamina A. Suponemos que por falta de tiempo el médico no aclaró que no debemos rebasar la dosis recomendad de vitamina A, pero que sí debemos consumir vitamina A, pues muchas funciones vitales del cuerpo se llevan a cabo gracias a la vitamina A. 

Ver el programa aquí: 

http://www.doctorcapuya.com/index.php/intelesis-online/item/931-intelexis- 

Pirmer Workshop Internacional sobre la enfermedad de StargardtS

Seguimos en espera de noticias, pero por ahora nuestros amigos en Argentina están muy cansados de tanta emoción. Fue una jornada muy larga, pero me comentan que estuvo excelente. 


Esto es un pin del evento. Lo pueden compartir es necesario:

Y el de los familiares y amigos:

La enfermedad de Stargardt ahora en la Wikipedia

Dicen que si no está en Wikiedia, entonces no existe. Bueno eso ahora ya no es problema. 

http://es.wikipedia.org/wiki/Stargardt

Gracias a Florencia Braga Menéndez miembro de Stargardt APNES por esta colaboración y su esfuerzo. 

Video sobre Stargardt en la FADEPOF (Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes)

Parte 1(a partir del minuto 3:59):

Parte 2 (hasta el segundo 00:31):

Stargardt APNES Argentina

Información sobre la Asociación argentina de Padres de niños con enfermedad de Stargardt y sus datos para contactarlos. 

http://www.slideshare.net/Comunidadstargardt/asociacion-de-padres-de-nios-con-stargardt

DHA suplemento de aparición tardía la enfermedad de Stargardt: NAT-3 estudio

Fecha de publicación 06 2010 Volumen 2010:4 Páginas 575-580 

DOI: http://dx.doi.org/10.2147/OPTH.S10049 DOI: http://dx.doi.org/10.2147/OPTH.S10049

Giuseppe Querques ¹ , Pascale Benlian ¹ , Bernard Chanu ² , Nicolas Leveziel ¹ , Gabriel Coscas ¹ , Gisele Soubrane ¹ , Eric H Souied ¹Giuseppe Querques ^1, Pascale Benlian ^1, Bernard Chanu ^2, Nicolas Leveziel ^1, Gabriel Coscas ^1, Gisele Soubrane ^1, Eric H Souied ¹

Departamento de Oftalmología de la Universidad de París XII, Centre Hospitalier Intercomunal de Créteil de, ² Departamento de Nutrición de la Universidad de París XII, Hospital Henry Mondor, Creteil, Francia

Antecedentes: Se han analizado los efectos de un ácido docosahexaenoico (DHA), la suplementación en pacientes afectos de enfermedad de Stargardt de aparición tardía (STGD).

Métodos: DHA (840 mg / día) se dio a 20 pacientes STGD durante seis meses.  Un examen oftalmológico completo, incluyendo el de mejor agudeza visual corregida (MAVC) y electrorretinograma multifocal (mfERG), se llevó a cabo en el día de inclusión 0 (D0) y en el mes 6 (M6).

Resultados: En general, sin diferencias estadísticas se han observado en M6 vs D0 lo que respecta a la AVC y mfERG (P> 0,05).  Leve mejoría de la MAVC y la mejora de mfERG se observó en los ojos de seven/40 four/20 pacientes. . En el primer caso, el pico de la onda de un aumento de 66 nV / grados ² de 75.4 ² nV / grados en el ojo derecho (OD) y el 24,5 nV / grados ² de 49.1 ² nV / grados en el ojo izquierdo (OI).  El pico de la onda b mejoró de 122 nV / grados ² ² a 157 nV / grados en el RE, y 102 nV / grados ² ² a 149 nV / grados en la LE.  En el segundo paciente picos de las ondas A y B, respectivamente, un aumento del 11,8 nV / grados ² a 72,1 nV / grados y 53 grados ² nV / ² a 185 nV / grados ² en el RE.  En el tercer paciente el pico de la onda de un aumento de 37 nV / grados ² a 43 ² nV / grados en el RE, y del 31 nV / grados ² y 45 ² nV / grados en la LE, el pico de la onda b mejoró de 70 nV / deg ² y 89 ² nV / grados en el RE, y de 101 nV / grados ² a 108 nV / grados ² en la LE.  En el cuarto paciente, el pico de la onda de un aumento de 39 nV / grados ² y 42 ² nV / grados en el RE, y de 40 nV / grados ² a 43 ² nV / grados en la LE, el pico de la onda b mejoró de 86 nV / grados a 94 ² ² nV / grados en el RE, y del 87 nV / grados ² ² a 107 nV / grados en la LE.

 Conclusión: El DHA parece influir en algunos de los parámetros funcionales en los pacientes afectados con STGD.  Sin embargo, ningún beneficio a corto plazo se debe esperar de la suplementación con DHA.

 Palabras clave: ácido docosahexaenoico (DHA), electrorretinograma multifocal, omega-3, ácidos grasos poliinsaturados, la distrofia de retina, la enfermedad de Stargardt

Artículo de LOED Salud sobre enfermedad de Stargardt

El equipo de Mirada Stargardt (baja visión) realizó un artículo informativo sobre la enfermedad de Stargardt para LOED Salud en el que recopilamos toda la información adquirida a través de investigación, entrevistas, consulta médicas y compartición de experiencias propias como pacientes. 


Es lo que se necesita saber sobre el Stargardt de forma clara, concisa y completa. 


Sigan el link para leer:


Enfermedad de Stargardt (parte 1)


Enfermedad de Stargardt (parte 2)

Stargardt

Tenemos el honor de publicar la siguiente información proporcionada por un tercero. No nos hacemos responsables por el contenido ni su uso. 

Estimados amigos:

Me dirijo a todos vostros porque en algún momento habeis contactado conmigo acerca de posibles terapias de la enfermedad de Stargardt (STGD), que padecéis vosotros directamente o alguno de vuestros familiares/allegados, y/o me consta que habéis leído alguno de mis artículos. Vayan por delante mis disculpas si alguna vez no os he respondido o lo he hecho demasiado tarde. He dedidido constituir una especie de lista de distribución con el objeto de manteneros informados en la medida de lo posible sobre los avances en investigación que se vayan produciendo sobre posibles terapias de la STGD (o degeneraciones maculares en general), ensayos en pacientes y animales y cualquier información que os pueda infundir esperanza. Por ello, y desde ahora, os iré enviando periódicamente todos los artículos y noticias (en PDF y/o link de Internet) que vayan cayendo en mis manos o que yo encuentre en búsquedas sobre dichos temas. Procuraré que estén en castellano, aunque en su defecto os los enviaré en inglés (mejor que nada). Os puedo recomendar el Tradukka (http://tradukka.com/), una web en la que haceis copy-paste de un párrafo en inglés en la ventana de la izqda. y os parece una traducción (relativamente buena, aunque siempre aproximada o poco rigurosa) en la ventana de la derecha. Para empezar (o continuar, según el caso) os adjunto:

1) Oxford Biomedica aprueba un novedoso producto ocular en la enfermedad de Stargardt
Noticias sobre el Stargen, una posible terapia génica basada en suministrar en la retina de los pacientes el gen ABCR. Siempre he tenido la corazonada de que éste tratamiento era prometedor, como os he manifestado a alguno de vosotros y en mi artículo de 2007 en la revista Visión. De momento, se van confirmando mis expectativas: el Stargen ha superado la fase de investigación en animales y van a comenzar por fin los ensayos en pacientes (fase clínica), en concreto de EEUU y Francia.
Para mayor información:
http://prevenirlaceguera.wordpress.com/2011/03/30/avances-cientificos-para-stargardt-y-otras-patologias/

2) EEUU aprueba ensayos con células madre para tratar ceguera por maculopatía
La empresa ACT pretende utilizar células del epitelio pigmentario de la retina obtenidas a partir de células madre embrionarias humanas para sustituir las que han degenerado como consecuencia de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Van a comenzar ya los ensayos clínicos, que más tarde se aplicarán al STGD.
Para mayor información:
http://stargardthispanoamerica.blogspot.com/2011/01/eeuu-aprueba-ensayos-con-celulas-madre.html

3) La compañia farmacéutica Alkeus firma un convenio con la Universidad de Columbia para desarrollar nuevas terapias oftalmológicas de la DMAE seca y la enfermedad de Stargardt (en inglés)
Compuestos derivados de la vitamina A podrían reducir la tasa de acumulación de los pigmentos tóxicos en la retina que causan la STGD. Ensayos en fase preclínica (animales de laboratorio).
http://www.medicalnewstoday.com/articles/212760.php

4) Nuevas evidencias de los efectos protectores oculares del pesado y marisco rico en omega-3 (en inglés)
Una dieta rica en omega-3 (pescado azul, mariscos, nueces) probablemente protege frente a la DMAE (no dice nada del STGD; debeis consultar a vuestro oftalmólogo).
http://www.sciencedaily.com/releases/2010/12/101201123235.htm

Una pequeña advertencia que debo transmitiros es que, dado que los artículos que os vaya enviando son muy recientes, normalmente yo no sabré más de lo que en ellos se dice. Yo soy profesor de genética y no investigo directamente el STGD, sino la base molecular y genética de enfermedades neurodegenerativas de la retina en general. Procuro estar al tanto de las investigaciones en este campo, pero cualquier consulta aplicable a vuestro caso particular debeis hacérsela a vuestro oftalmólogo, no a mí. Podeis llevarle los artículos y pedirle su opinión. Yo no tengo competencia para daros ningún consejo terapéutico ni debo hacerlo. No soy médico, sino investigador. Si me haceis alguna pregunta ésta debe ser lo más precisa posible y sobre algún aspecto en particular del artículo que querais que os aclare. Normalmente habrá más información sobre el mismo tema al cabo de varios meses o años (la Ciencia es muy lenta), si es que ha tenido algún éxito. Si no conozco la respuesta, intentaré dirigirme o dirigiros a alguien que la sepa (por ej., al autor del artículo), o intentaré buscarla yo mismo. En este caso debeis tener una paciencia extrema conmigo, porque si vuestra pregunta es muy amplia o nadie conoce la respuesta, pueda que tarde muchísimo en responderos o nunca encuentre el tiempo para hacerlo. Entre mis tareas docentes e investigadoras ando siempre muy liado, por lo que apelo a vuestra comprensión. Tampoco me pidais que haga predicciones sobre cuándo existirá una terapia realmente efectiva, porque no quiero daros falsas esperanzas. Esta es lo último que debeis perder.

Por ultimo, pediros que transmitais este y otros mensajes venideros a personas que conozcais que padecen la enfermedad: ellas mismas o sus parientes o amigos. Alternativamente, decidles que me envíen su nombre y dirección de E-mail y yo lo haré directa y puntualmente.

Un fuerte abrazo a todos y ánimo,

José Martín Nieto
Profesor Titular de Genética
Dpto. Fisiología, Genética y Microbiología
UNIVERSIDAD DE ALICANTE
E-mail: jmnieto@ua.es
http://imem.ua.es/es/quienes-somos/jose-martin-nieto.html
http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/9533/browse-date

Enfermedad de Stargardt

Primer aniversario de Mirada Stargardt (baja visión)

Nos sentimos muy contentos y hornados de compartir nuestro primer año como proyecto que se encarga de difundir libremente información acerca de la  enfermedad de Stargardt y la baja visión. Mirada Stargardt (baja visión) está conformado por tres personas que padecen baja visión por la enfermedad de Stargardt; no somos médicos ni científicos. Somos personas que deseamos romper las barreras de la ignorancia y de la incomprensión. Nuestras redes sociales tienen el propósito de brindar apoyo emocional a los pacientes.  Hasta el momento, Mirada Stargardt no cuenta con fondos financieros ni trabaja con fines de lucro. El uso de la inforamción que se distribuye es responsabilidad del lector y no recibimos patrocinio de ningún laboratorio, hospital o médico.

La historia 
Todo empezó con un duro y doloroso encuentro con la nula cultura del discapacitado. Después de un proceso de duelo natural en todas las personas que padecen discriminación, hubo un cambio de enfoque, una búsqueda por otras personas con Stargardt, pues nunca se es ni el primero ni el último. 
Gracias a internet se fueron encontrando personas con esta condición en Australia, Inglaterra y Estados Unidos. Un grupo en Facebook llamado Stargardt en español y un diario personal fueron los contactos con Argentina y entonces surgió una idea: dar a conocer  a la enfermedad. El resultado fue un video denominado "Enfermedad de Stargardt". 
El video tuvo su éxito, pero lo mejor fue que nació una bella amistad, casi una hermandad. A partir de ese entonces, los mexicnaos Stargardt empezaron a manifestarse. Las nuevas hermanas de enfermedad transformaron Stargardt en español en Mirada Stargardt. Y el Facebook ya no fue suficiente y llegó el Twitter y este blog exclusivo para brindar información necesaria sobre la enfermedad. Pero Facebook traía otra sorpresa: la llegada de un caballero que recordó que hay algo más que la enfermedad de Stargardt - la baja visión- y por eso el proyecto ahora lleva por nombre Mirada Stargardt (baja visión). 
Y para solidificar esta historia, lo mejor es establecer la fecha oficial de aniversario el día siete de abril. 


Los números
Desde entonces el video se ha reproducido 3638 veces y por fortuna, algunos han pedido ayuda al correo electrónico de Mirada Stargardt (baja visión) reducidovisual@gmail.com. El Twitter tiene como seguidores y contactos a organizaciones de discapacidad, ceguera, baja visión y enfermedades raras; laboratorios genéticos y de rehabilitación de varios países. El grupo de Facebook tiene 220 miembros. El blog ha sido visitado 54,766 veces. Mirada Stargardt (baja visión) es uno de los primeros resutados en las búsquedas en Google sobre Stargardt en español, y el video es el primer recurso explicativo en la web sobre esta enfermedad. La mayor cantidad de visitas provienen de México, España, Argentina, Venezuela, Colombia y Estados Unidos. 


¡Gracias!
Queremos agradecer a todas aquellas personas que nos han compartido información (ustedes saben quiénes son) y a los que nos apoyaron durante la gestación del proyecto y nos han felicitado por la iniciativa (ustedes saben quiénes son). Gracias a los que mantienen vivo el espacio en Facebook (ustedes saben quiénes son) y a los que han consultado la terpaia gratuita. Gracias a todos aquellos que nos siguen, a los que nos visitan regularmente, a los que han encontrado respuesta a sus interrogantes y a los que han llegado por accidente. ¡Mil mil gracias!

Y nuestro deseo de cumpleaños es: crecer más, llegar a más partes y ser algo más que un proyecto de difusión, sino algo más concreto que pueda dejar una prueba empírica de que nadie está solo y que el logro de una mejor calidad de vida está en nosostros mismos.

Sinceramente, 


Montsserrat Chávez
Lizmit García
Sergio Elizondo

Mirada Stargardt (baja visión)

A DISCRIMINACION O CÓMO LLAMAR LO DE TENER STARGARDT

A Mí ME PASA SEGUIDO Y ES INCREÍBLE QUE EN PLENO SIGLO XXI AÚN EXISTA LA DISCRIMACIÓN O LA IGNORANCIA , PORQUE LA DISCRIMINACIÓN QUE YO SUFRO NO ES POR TENER STARGARDT ES PORQUE NO ME CREEN QUE TENGO STARGARDT ...

EL HECHO DE QUE UNA PERSONA, Y AQUÍ NOMBRO A ALGUNAS SOLO POR NOMBRAR COMO MONTSSE , CARINA, CINTIA, CARO, LU, GOERGIE Y DEMÁS TENGAMOS UNA ENFERMEDAD QUE NOS HACE DÉBILES SVISUALES O PERSONAS CON BAJA VISIÓN Y QUE MUCHAS DE NOSOTRAS SOMOS YA CIEGAS LEGALES ESO NO IMPIDE QUE :

ESTUDIEMOS

TRABAJEMOS

LEAMOS (CON PARLANTE O NO)

MANEJEMOS UNA PC (¿O QUIÉN MANEJA LA MÍA?)

NOS MAQUILLEMOS

NOS VEAMOS BONITAS

ELIJAMOS UN VESTIDO

CAMINEMOS SIN BASTÓN

BAILEMOS

CANTEMOS

EN FIN

HAGAMOS UNA VIDA, ESO NO QUIERE DECIR QUE NINGUNA DE NOSOTRAS ESTÉ MINTIENDO .

SI PARA CADA UNO DE NOSOTROS Y PEOR AÚN DE NUESTRAS FAMILIAS HA SIDO DIFÍCIL ACEPTAR UNA ENFERMEDAD RARA COMO EL STARGARDT , LA RETINITIS PIGMENTOSA, BUSCANDO DE OFTALMÓLOGO EN OFTALMÓLOGO EL QUE NOS DIJERAN:

USTED NO TIENE ÓADA , ESTÁ SNO...

LA DISCRIMINACION ES PORQUE NOS VEN TRIUNFNTES , A CARINA MANEJANDO SU BICICLETA DESDE EL TRABAJO A SU CASA (COSA QUE YO NO HAGO), A MONTSSE ESTUDIANDO UNA CARRERA DE LITERATURA , A SERGIO QUE ES UN EXCELENTE PSICÓLOGO Y QUE TIENE STARGARDT, CINTIA QUE ES UNA MUJER ADORABLE QUE SE VA DE VACACIONES, QUE ESTA INTERESADA SIEMPRE POR CADA UNO DE NOSOTROS Y QUE CUIDA A SU FAMILIA. YO , ESTA VEZ NO HABLARÉ MUCHO DE MÍ , PERO LOS QUE ME CONOCEN SABEN QUE ESTUDIÉ MUUCHO, TRABAJÉ MUCHÍSIMO Y CUMPLÍ METAS QUE CON EL STARGARDT JAMÁS IMAGINÉ, COCINO, CAMINO SIN BASTÓN , ME ARREGLO , ME GUSTA LO QUE VEO EN EL ESPEJO AUNQUE LO VEA BORROSO Y CADA DIA, COMO CADA UNO DE USTEDES ÁUE TIENE UNA ENFERMEDAD RARA, ME LEVANTO A ENFRENTAR MI REALIDAD , SE QUE NUESTAR VIDA NO ES FACIL, TAMPOCO IMPOSIBLE, SÓLO UN POCO MÁS DIFÍCIL QUE LA DE LA GENTE QUE NO TIENE UNA ER VISUAL .

¿ACASO PARA QUE LA GENTE CREA QUE ESAMOS ENFERMOS NOS TIENE QUE VER DERROTADOS? ¿SIN OJOS? ¿ACASO CON LA MIRADA PERDIDA? SIN HABER LUCHADO O ESTUDIADO, TRABAJADO, CUIDAR HIJOS MUCHO DE USTEDES?

¿ACASO NO EXISTEN PERSONAS CIEGAS TOTALES QUE SE LAS ARREGLAN PERFECTAMENTE COMO :

CRISTAL

STEVIE WONDER

RAY CHARLE (YA MURIÓ)

ANDREA BOCELLI

ETC

¿ACASO CREEN QUE LA DISCAPACIDAD ES SINÓNIMO DEL FRACASO ?

NOOOOOOOO, HAGAMOS CAMPAÑA Y QUITEMOS ESA IDEA RIDÍCULA DE LA CABEZA DE LAS PERSONAS, QUE NOS DISCRIMINAN NO POR TENER STARGARDT SINO POR NO PARECER QUE TENEMOS UNA ENFERMEDAD DISCPACITANTE.

CON TODO MI CARIÑO, LIZ

Stargardt APNES Taller Fundación GEISER

Stargardt Power Point Corregido

Dos links sobre Stargardt: Posible terapa y riesgo de ingesa de vitamina A

Posible terapia para la enfermedad de Stargardt
http://biblioteca.universia.net/ficha.do?id=42166913


Riesgo de la ingesta de la vitamina A para la Enfermedad de Stargardt
http://retinaandalucia.org/content/stargardt-o-distrofia-de-conos-y-bastonesORTANTE

Enfermedades poco frecuentes

Este es un reportaje sobre enfermedades poco frecuentes, incluída el Stargardt. Felipe, el hijo de la creadora de Nuestros ojos, Flor Braga Menéndez aparece en esta nota. 

 

 

Video explicativo de la enfermedad de Stargardt

Enfermedad de Stargardt

Fundus Flavimaculatus y enfermedad de Stargardt


Dra. Rosa María Coco Martín,
oftalmóloga del Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA)
En 1909 Stargardt describió por primera vez una enfermedad aparentemente autosómica recesiva en 7 pacientes procedentes de 2 familias que presentaron pérdida visual en las 2 primeras décadas de la vida. Frecuentemente el fondo ocular era normal en un primer momento pero posteriormente evolucionaban hacia la atrofia macular asociada con manchas pequeñas amarillentas profundas alrededor. 50 años más tarde Rosehr examinó dos de los pacientes originales de Stargardt y encontró que mantenían buena función periférica. En 1965 Franceschetti describió un cuadro similar en que las manchas amarillentas se extendían hacia la retina periférica y al que denominó Fundus Flavimaculatus.

Actualmente fundus flavimaculatus (FF) y enfermedad de Stargardt son términos que se pueden usar para nombrar un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios de la retina ocasionados por mutaciones en un mismo gen, ABCA4, cuyo modo de herencia es autosómico recesivo. Hasta el 2% de la población tiene mutaciones en este gen lo que hace que sea la segunda enfermedad hereditaria de la retina más frecuente tras la retinitis pigmentosa. Muchos autores utilizan también estos términos unidos (Stargardt-FF) para describir diferentes estadíos de la misma enfermedad en pacientes que de forma precoz en su vida desarrollan un fondo oscuro o de color bronce causado por el excesivo deposito de lipofuscina en el EPR que típicamente impide la visualización de los detalles coroideos en el estudio angiográfico a lo que se conoce con el nombre de “silencio coroideo”. Este Silencio coroideo se considera casi patognomónico de la enfermedad, ya que tan sólo aparece también en las intoxicaciones por plata, pero no es obligado que aparezca, ya que se ha visto que puede estar ausente en algunas de las mutaciones más leves en ABCA4.
Histopatologia

Se ha observado que en estas enfermedades las células del EPR posteriores al ecuador están aumentadas de tamaño y tienen grandes concentraciones de una sustancia intensamente PAS-positiva que tiene propiedades ultraestructurales autofluorescentes e histoquímicas consistentes con una forma anormal de lipofucsina. También se ha visto que la cantidad de lipofucsina encontrada es mayor en ojos procedentes de pacientes de más avanzada edad, lo que reafirma el concepto de que los flecos y el silencio coroideo pueden no estar presentes en los primeros momentos de la vida.
Patofisiologia

En 1994, Binbach sugirió que una enzima de los segmentos externos de los fotorreceptores, la all-trans retinol dehydrogenasa, podía ser defectiva en estos pacientes. Sin embargo, no fue hasta 1997 cuando se identificó el gen responsable de esta enfermedad (ABCR), más concretamente el ATP-binding Cassette transporter gene, subfamilia A, miembro 4 (ABCA4). Este gen contiene 50 exones que codifican un RNAm de 8kb que a su vez codifica para una proteína del borde de la membrana del disco de los segmentos externos de los fotorreceptores. Para identificar la función de esta proteína se creó un ratón transgénico deficiente en ABCA4 observándose un aumento de all-trans retinal en los segmentos externos tras el fotoblanqueamiento que indicaba un déficit parcial de su aclaramiento. Estos ratones también mostraron un retraso en la adaptación a la oscuridad que ya había sido descrito en sujetos con enfermedad de Stargardt y que probablemente se debe a una acumulación transitoria de un complejo no covalente de opsina y all-trans retinal en los discos.

ABCA4 pertenece a una familia de transportadores ABC, proteínas transmembrana dependientes de energía que participan en transporte de substratos a través de membranas. El sustrato de ABCA4 fue identificado mediante un elegante análisis bioquímico que demostró que esta proteína actúa como una flipasa del N-retinilideno-fosfatidiletanolamina, que transloca esta sustancia desde el interior al exterior del disco.

Este complejo es normalmente hidrolizado fuera del disco para liberar all-trans retinal (un cromóforo derivado de la vitamina A que unido a la apoproteína opsina forma la rodopsina). Cuando hay un defecto en este transportador el complejo N-retinilideno-PE se acumulará en el interior del disco y será enviado a las células del EPR mediante fagocitosis. La acumulación de este complejo en las células del EPR lleva a la formación de un fluoróforo de lipofucsina, el N-retiniliidene-N-retiniletanolamina (A-2E) cuya acumulación es tóxica para esta célula. Secundariamente al fallo de ésta célula se produciría la muerte de los fotorreceptores.

Hasta la fecha se han descrito mutaciones en ABCR en cinco fenotipos distintos: retinitis pigmentosa, Distrofia de conos y bastones, Enfermedad de Stargardt, Fundus Flavimaculatus y Degeneración macular asociada a la edad.

Los últimos hallazgos sugieren la hipótesis de que mutaciones severas en ABCR se asocian con enfermedad de comienzo precoz con pérdida primaria de fotorreceptores seguida de defectos del EPR (RP y Distrofias de conos y bastones). En pacientes con mutaciones moderadas, los fotorreceptores funcionan al principio, sin embargo la falta de transporte de productos de desecho conduce a acumulación del mismo en el EPR y pérdida secuencial de fotorreceptores (Enfermedad de Stargardt y Fundus Flavimaculatus). Finalmente la asociación de ABCR a DMAE puede ser debida a la acumulación gradual de estos mismos productos de desecho con eventual pérdida de fotorreceptores. En este modelo, la severidad de la enfermedad está relacionada inversamente con la actividad de ABCR, por lo que el diagnóstico genético podría predecir la secuencia potencial que seguirá la enfermedad retiniana arrojando un pronóstico visual concreto para cada paciente.
Clínica

Típicamente los pacientes con Stargardt´s desarrollan cambios atróficos y unas peculiares manchas amarillentas (flecks) en las 2 primeras décadas de la vida. Estos flecks son variables en tamaño forma y distribución, y son ovales o con forma de cúpula al contrario que las drusas. Cuando se localizan en la periferia media de la retina a menudo presentan un patrón triradiado o reticular, también pueden ser como un zig-zag o tener forma de cola de pez. A medida que empiezan a desaparecer su color cambia de amarillo a gris y pueden aparecer más grandes y menos definidos. La angiografía fluoresceínica es importante a la hora de diferenciar estas lesiones de drusas, puesto que las drusas mostrarán un patrón hiperfluorescente que se corresponde de forma muy precisa con su forma y tamaño, mientras que los flecks del FF aparecen no fluorescentes o muestran un patrón irregular de fluorescencia.

Aunque como ya se ha dicho la mayoría de estos pacientes experimentan pérdida visual en las dos primeras décadas de la vida, éste es un grupo heterogéneo de enfermedades, y en algunos pacientes la enfermedad se hace sintomática en periodos medios de la vida o incluso más tarde. La pérdida de la visión central puede estar acompañada de síntomas así como de evidencias electrofisiológicas de una disfunción de conos. Igualmente, algunos pacientes, particularmente aquellos que desarrollan flecos amarillentos extendiéndose en la periferia pueden desarrollar evidencia de disfunción de conos y de bastones o presentar cuadros de retinitis pigmentaria franca.

Actualmente se considera que el FF y el Stargardt´s son la misma enfermedad, representando el FF un estado más avanzado y extendido de almacenamiento de lipofucsina y de daño a nivel del EPR. En función de los hallazgos angiográficos y de la apariencia del fondo ocular en el momento de presentación los pacientes con FF o Stargardt´s se subdividen en 4 grupos:
Fondo ocular color bronce y silencio coroideo.

Es el estadío más precoz de la Enfermedad de Stargardt y el fundus flavimaculatus. El fondo de ojo es prácticamente normal excepto por el excesivo pigmento en el EPR que produce el color bronce y que oscurece los detalles de fondo en la coroides.
Maculopatía atrófica con o sin flecks amarillentos.

Es lo que clásicamente se ha llamado Enfermedad de Stargardt. Inicialmente la pérdida de EPR puede ser tan mínima que en algunos pacientes sólo se pone de manifiesto al hacer la angiografía. También la aparición de fondo color bronce y silencio coroideo puede no ser evidente en la primera década de la vida. Sin embargo, más tarde aparecen las lesiones amarillentas y el almacenamiento de lipofuscina se hace evidente. El grado y el patrón de la zona de atrofia en el área macular varían y no siempre se correlaciona con el grado de pérdida visual. Es muy común que aparezca un patrón en ojo de buey u oval y en estos casos los pacientes se suelen quejar de un escotoma anular, que en algunos casos les permite conservar agudezas visuales de unidad hasta la edad de 40 años. Estas áreas de atrofia macular son siempre más evidentes angiográficamente que en la biomicroscopía de polo posterior. Si el número de lesiones amarillentas y el área de atrofia son extensos el silencio coroideo puede no ser evidente en el polo posterior, pero suele estar preservado en el área peripapilar.

Estos pacientes pueden desarrollar en ocasiones cambios excéntricos a nivel del EPR que incluyen hipertrofia, hiperplasia, metaplasia fibrosa y atrofia. Ocasionalmente también pueden desarrollar membranas neovasculares subretinianas y lesiones disciformes en la mácula.

El test de visión de colores normalmente muestra una discromatopsia rojo-verde leve. Muchos pacientes muestran un alargamiento de la adaptación a la oscuridad. Los hallazgos electrorretinográficos generalmente son normales o discretamente alterados. El electrooculograma puede ser discretamente anormal en algunos casos. Algunos pacientes desarrollan fotofobia y evidencia electroretinográfica de distrofia de conos.
Maculopatía atrófica con signos y síntomas tardíos de retinitis pigmentosa.

Estos son similares a los del grupo dos pero en edades más tardías de la vida aparecen signos y síntomas de retinitis pigmentosa incluyendo nictalopia, pérdida difusa de pigmento del EPR, estrechamiento de los vasos retinianos y anormalidades del ERG fotópico y escotópico. Actualmente se considera que estos pacientes padecen realmente una Distrofia de conos y bastones producida por mutaciones severas en ABCA4.
Flecks amarillentos no asociados a atrofia macular.

Es el cuadro clínico descrito por Franceschetti, el Fundus Flavimaculatus. Estos pacientes pueden tener lesiones amarillentas centrales y paracentrales asociados con mínima evidencia angiográfica o fundoscópica de atrofia del EPR entre estas lesiones. Suele haber silencio coroideo. La agudeza visual puede ser normal si el centro de la fóvea no está afectado por una de estas lesiones, aunque muchos pacientes tienen un gran fleco en la foveola y agudeza visual disminuida. En ausencia de información del resto de la familia y en ojos con no muy clara evidencia de silencio coroideo puede ser muy difícil diferenciarlos de una distrofia en patrón simulando FF. El diagnóstico genético que ya es posible puede ayudar.
Pronostico

Los hallazgos fundoscópicos y la pérdida visual generalmente son simétricos en ambos ojos, aunque ocasionalmente uno de los dos ojos puede estar más afectado. También se sabe que generalmente los miembros de una misma familia suelen evolucionar igual en cuanto al comienzo desarrollo y gravedad de la pérdida visual, aunque existen excepciones, ya que puede haber heterogeneidad genética en una misma familia. En cuanto al pronóstico visual, en un estudio observacional hecho en 95 pacientes con FF o Stargardt´s se ha visto que a los 19 años las probabilidades de mantener una agudeza visual > 20/40 (0,5) en al menos un ojo son del 52%, del 32% a los 29 años y del 22% a los 39 años. Una vez que la AV ha alcanzado este nivel de 20/40, tiende a disminuir rápidamente y se estabilizará en 20/200 (0,1).

La edad de comienzo de la pérdida visual y la gravedad de pérdida visual son generalmente mayores en pacientes con lesiones amarillentas muy extendidas en el fondo ocular (fundus flavimaculatus). Las posibilidades de encontrar cambios en el ERG y el EOG son mayores también en pacientes con FF y signos y síntomas de Distrofia de Conos y Bastones. Por ello, los estudios electrofisiológicos van a tener también un importante valor pronóstico, sobre todo en pacientes jóvenes en los que las lesiones amarillentas son todavía mínimas. También los estudios de diagnóstico genético nos darán el pronóstico como se vio previamente. Por último, estos pacientes presentan también de forma más frecuente lesiones secundarias a traumatismos oculares, y así se han descrito la aparición de edema de Berlin sostenido o de cambios degenerativos extensos del EPR con fibrosis subretiniana.
Otras consideraciones

Existe la posibilidad de hacer diagnóstico genético enviando el DNA extraído a una empresa en Estonia llamada Asper Biotech que analiza hasta 430 mutaciones diferentes de ABCA4, y que diagnostica de forma exacta hasta un 95% de pacientes afectos de esta enfermedad.

La realización de técnicas de rehabilitación visual y el uso de ayudas visuales en este grupo de pacientes suelen ser un éxito, por lo que hay que recomendarlo siempre. Es especialmente importante recomendar la utilización de filtros Corning, ya que además de mejorar la adaptación a la oscuridad de estos pacientes, podrían disminuir la acumulación de material anómalo a nivel del EPR, retrasando el daño que éste ocasiona. También hay que recomendar evitar traumatismos oculares directos en el globo ocular como anteriormente se ha explicado.

Por último, la toma de ?-carotenos (Provitamina A) y Retinol (Vitamina A) teóricamente estaría contraindicada ya que el acúmulo de A-2E podría aumentar si aumenta la cantidad de uno de los sustratos que lo forman (los carotenoides) y ésto, como se comentó anteriormente, es la causa de la enfermedad al resultar tóxico para el EPR y por lo tanto para los fotorreceptores. Hay que recordar que la activación de la rodopsina por la luz resulta en una liberación de all-trans-retinaldeído que constituye el primer reactante en la biosíntesis de A-2E (el all-trans retinal que es un derivado de la Vitamina A). Paradójicamente, hay algunos trabajos que sugieren un posible efecto beneficioso de un derivado de la Vitamina A (la Isotretinoína, un medicamento usado en el tratamiento del acné grave cuyo nombre comercial es Roacután?) al bloquear la formación de A-2E. Parece que este fármaco disminuiría la acumulación de lipofucsina por microscopía electrónica en ratones transgénicos ABCR-/-. Así pues, se está trabajando en el uso de este medicamento como posibilidad terapéutica para estos pacientes. Este fármaco no debe tomarse en ningún caso si no es bajo control facultativo. Cuando se usa en el tratamiento del Acné nunca se prescribe de forma indefinida, y cuando se utiliza en tratamientos prolongados los dermatólogos hacen controles hepáticos y de los lípidos séricos (fundamentalmente los triglicéridos) cada 3 meses.
Distrofia Macular autosómica dominante Stargardt-Like

La distrofia macular Stargardt-like autosómica dominante es una de las distrofias maculares de comienzo precoz en que se ha identificado el gen causante (ELOVL4) en 6p, una región con numerosos genes implicados en otras distrofias retinianas (RP, Distrofia de conos y bastones, Amaurosis congénita de Leber, Drusas dominantes de comienzo precoz, Distrofia macular de North Carolina y Atrofia corioretiniana bifocal progresiva). ELOVL4 se expresa en cerebro, los testículos y la retina, y concretamente en esta última fue primariamente localizado en los segmentos internos de los fotorreceptores. El gen codifica para una proteína implicada en la elongación de los ácidos grasos de cadena larga. Zhang y colaboradores han hipotetizado que la similitud con el fenotipo de Stargardt´s recesivo puede ser consecuencia de una alteración de la actividad de ABCA4 en un ambiente anormal de los lípidos de la membrana plasmática, lo que conduciría a alteraciones bioquímicas similares en ambas enfermedades.

La asociación de distrofias maculares con mutaciones de genes que codifican proteínas que participan en el metabolismo de los ácidos grasos puede proporcionar nuevas perspectivas en la patogénesis de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (recordar la hipótesis de que la DMAE podría estar producida por aterosclerosis de los vasos coroideos que nutren la retina externa). Este modelo sugiere que algunos componentes grasos de la dieta que se han implicado como causantes de enfermedad coronaria, tales como ácidos grasos saturados, colesterol, y grasas trans-inssaturadas, también producirían DMAE. Mientras tanto los lípidos protectores tales como el cis-, mono- y las grasas monoinsaturadas, podrían ser preventivos también de DMAE.

El Stargardt´s dominante se caracteriza por una pérdida precoz de la visión, cambios atróficos en la mácula con o sin flecks, relativamente buena función visual, mínimos defectos en la visión de colores y ausencia de cambios significativos en el ERG. En ellos se hace especialmente importante hacer el diagnóstico diferencial con las Distrofias en Patrón y las Distrofias de Conos Dominantes.
Bibliografía
Allikmets R, Singh N, Shroyen SH, et al. A photoreceptor cell-specific ATP-binding transporter gene (ABCR) is mutated in recessive Stargardt macular Dystrophy. Nat Genet, 1997; 15: 236-246.
Cideciyan AV, Aleman TS, Swider M, et al. Mutations in ABCA4 results in accumulation of lipofuscin before slowing of the retinoid cycle: a reappraisal of the human disease séquense. Hum Mol Genet, 2004; 13: 525-534.
De Laey JJ, Veroughstraete C. Hyperlipofuscinosis and subretinal fibrosis in Stargardt´s disease. Retina 1995; 15: 399-406.
Donoso LA, Edwards AO, Frost A, et al. Autosomal Dominant Stargardt-like macular dystrophy. Surv Ophthalmol 2001, 46: 149-163.
Fishman GA, Stone EM, Grover S, et al. Variation of clinical expression in patients with Stargardt dystrophy and sequence variations in the ABCR gene. Arch Ophthalmol,1999; 117: 504-510.
Kang DerwentJJ, Derlacki DJ, Hetling JR, et al. Dark Adaptation of rod photoreceptors in normal subjects, and in patients with Stargardt disease and an ABCA4 mutations. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 2447-2456.
Lachapelle P, Little JM, Roy MS. The electroretinogram in Stargardt´s disease and fundus flavimaculatus. Doc Ophthalmol, 1989; 73: 395-404.
Lois N, Holder GE, Fitzke FW, et al. Intrafamilial variation of phenotype in Stargardt Macular Dystrophy-Fundus Flavimaculatus. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1999; 40: 2668-2675.
Mandal NA, Ambasudhan R, Wong PW, et al. Characterization of mouse orthologue of ELOVL4: genomic organization and spatial and temporal expression. Genomics 2004; 83: 626-635.
Mata NL, Weng J, Travis GH. Biosynthesis of a major lipofuscin fluorophore in mice and human retinal and macular degeneration. Proc Natl Acad Sci, 2000; 13: 7154-7159.
Pacione LR, Szego MJ, Ikeda S, et al. Progress toward understanding the genetic and biochemical mechanisms of inherited photoreceptor degenerations. Annu Rev Neurosci, 2003; 26: 657-700.
Paloma E, Coco R, Martínez-Mir A, Vilageliu L, Balcells S, González-Duarte R. Análisis of ABCA4 in mixed Spanish Familias segregating different retinal dystrophies. Hum Mutat 2002 ; 20 : 476-83.
Radu RA, Mata NL, Nusinowitz S, et al. Treatment with isotretinoin inhibits lipofuscin accumulation in a mouse model of recessive Stargardt´s macular degeneration. Proc Natl Acad Sci, 2003; 100: 4742-4747.
Radu RA, Mata NL, Bagla A, et al. Light exposure stimulates formation of A2E oxiranes in a mouse model of Stargardt´s macular degeneration. Proc Natl Acad Sci, 2004; 101: 5928-5923.
Schwoerer J, Secretan M, Zografos L, et al. Indocyanine green angiography in Fundus Flavimaculatus. Ophthalmologica, 2000; 214: 240-245.
Shroyen NF, Lewis RA, Allikmets R, et all. The rod photoreceptor ATP-binding cassette transporter gene, ABCR and retinal disease: from monogenic to multifactorial. Vis Res 1999; 39: 2537-2544.
Van Driel MA, Maugeri A, Klevering BJ, et al. ABCR unites what ophthalmologist divide. Ophthalmic Genet, 1998; 19: 117-22.
Zhang K, Kniazeva M, Hutchinson A, et al. The ABCR gene in recessive and dominant Stargardt diseases: a genetic pathway in macular degeneration. Genomics1999; 60: 234-237.