Lentes intraoculares amarillas

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mar 292012

 

Seguimos hablando de las “nuevas” lentes intraoculares que bloquean parcialmente la luz. Entrecomillo lo de “nuevas” porque ya llevan unos años en el mercado, y el número de personas que las llevan implantadas en los ojos es ya muy grande. Como decíamos en el artículo anterior, la idea de utilizar esta modalidad amarilla de lentes frente a las totalmente transparentes es proteger a la retina de los rayos visibles más energéticos. Suponiendo que de esta manera podemos prevenir o frenar en cierta medida la degeneración macular asociada a la edad.

Un encendido debate

A lo largo de estos últimos años se han sucedido una multitud de artículos en la bibliografía científica, unos a favor y otros en contra. Las revistas de oftalmología han conseguido “engancharnos” en una especie de “culebrón” en donde, tras un artículo que parecía darnos argumentos sólidos para decantarse en un sentido, al mes siguiente otro artículo decía lo contrario. Lo curioso de todo es que estos artículos no pretendían ser simplemente “la opinión de un experto”, sino que de eran revisiones serias de la evidencia científica.
El debate todavía está ahí, y han salido muchos temas en él. Voy a intentar resumir al máximo las conclusiones que podemos sacar hasta ahora, por lo menos las evidencias científicas que admiten ambas partes.

Posibles beneficios adicionales de las lentes amarillas

Inicialmente se especuló con que el filtro podía mejorar la calidad visual en diferentes aspectos como el deslumbramiento o algunas aberraciones visuales. Algunos estudios iniciales apuntaban esta posibilidad, pero parece que actualmente están descartados. Los defensores de estas lentes ya no utilizan este argumento (por lo menos en publicaciones científicas).

Pérdida en la percepción visual

La información lumínica en el espectro de colores de los azules y violetas se ve afectada por el filtro de la lente intraocular. La cantidad de fotones de estas longitudes de onda llegan en menor cuantía a la retina. Durante bastante tiempo a lo largo de este debate, éste ha sido el argumento más importante esgrimido por los detractores del uso de las lentes amarillas: para buscar un beneficio que no está probado, provocamos un perjuicio.
La visión con poca luz (llamada escotópica) requiere un uso mayor del espectro de longitud de onda corta que frenan estas lentes. Se ha postulado que las lentes amarillas dificultan nuestra visión en la oscuridad. También se ha hablado de la sensibilidad al contraste y la percepción de colores.
Posteriormente se han realizado estudios para conocer la relevancia clínica de la pérdida de información lumínica en la gama del azul-violeta. Esta pérdida “física” de información es incuestionable: a la retina llega menos luz azul. Pero las implicaciones “reales” (es decir, cambios relevantes en el individuo) estaban por demostrarse.
Pues estos estudios no muestran un deterioro claro de estos parámetros (pérdida de visión escotópica, sensibilidad al contraste, etc) en sujetos que llevan lentes amarillas. Si bien hay esa “pérdida” a nivel de fotorreceptores, hay mecanismos reguladores en el ojo que suplen el déficit. Por otra parte, en contextos “reales” (es decir, no haciendo test mirando bandas de azules, sino imágenes de un entorno normal: la calle, una habitación, una carretera, etc)  la pérdida de una parte de la luz azul no ha demostrado ser tan relevante. Digamos que con esas lentes se ve “diferente”, pero no definitivamente “peor”.
De esta manera, los detractores de las lentes amarillas se han quedado sin una parte importante de sus argumentos. No se ha demostrado una peor calidad visual. El ojo “se las arregla” de alguna manera aunque le quitemos algo de información. Aunque es difícil de discutir que algo de visión escotópica puede perderse, hasta que haya nuevas pruebas empíricas debemos considerar esta pérdida como insignificante o por lo menos poco significativa.

Alteración de los ritmos circadianos

En los párrafos anteriores hablábamos de la visión consciente, pero nuestros ojos no sólo sirven para ofrecer información visual a nuestro cerebro consciente. También colabora activamente en el mantenimiento del ritmo circadiano. Este ritmo es una especie de reloj biológico que lleva los ciclos de sueño y vigilia. Las alteraciones de este ritmo producen insomnio, alteraciones en la esfera emocional, bajo rendimiento, etc.
Hay unas células en la retina (sobre las que ya hablé hace más de dos años) que captan la luz pero no forman imágenes ni transmiten a la parte consciente del cerebro. En un entorno natural es una forma en la que los circuitos involuntarios del cerebro se enteraban de cuándo era de día y cuándo de noche. Estas neuronas de la retina, un subtipo de células ganglionares, se estimulan principalmente con luz azul.
Antes de toda esta controversia ya se hipotetizaba sobre el tema. Había indicios de que el bloqueo de luz azul debido al envejecimiento del cristalino producía insomnio y otras alteraciones relacionadas con el ritmo circadiano. Tras la intervención de cataratas, al volver a llegar la luz azul, estos síntomas remitían.
Aunque hay una base teórica bastante firme para argumentar que las lentes amarillas pueden afectar al ritmo circadiano, no hay pruebas que lo afirmen. Al contrario que pasaba con la percepción visual, donde de momento los estudios muestran unos resultados similares entre lentes transparentes y amarillas, aquí faltan estudios. Hay ensayos en animales de experimentación que quieren apuntar a que no hay diferencias. Pero su efecto en humanos es una incógnita. Puede que simplemente no haya tal efecto porque filtro azul de estas lentes es más suave que el bloqueo que produce la catarata. O puede que si que lo haya, pero no hay estudios suficientemente grandes y bien diseñados para poder demostrarlo.

La fototoxicidad retiniana

Es el argumento principal de los defensores de las lentes amarillas. Se trata de asumir algún posible efecto secundario, insignificante por lo que se sabe hasta ahora, a cambio de un beneficio potencial. El daño en la retina, demostrado de forma experimental para dosis altas y exposiciones cortas, aporta a esta hipótesis una serie de indicios, unos mecanismos por los que un daño crónico puede producirse.
Sin embargo (y este símil está sacado de uno de los artículos) es como estudiar los cambios crónicos del calor de la piel, y utilizamos como modelo una escaldadura. No es lo mismo. Como forma de experimentación inicial, para conocer cómo responde la retina a la energía luminosa está bien. Pero no confundamos una investigación básica con una aplicación en la práctica.
Sin embargo tenemos estudios epidemiológicos que sí nos aportan información más práctica y sólida. Tenemos un “filtro amarillo” natural que frena esta radiación de alta energía en mayor cuantía que las lentes amarillas. Hablo de la catarata. Hay diversos estudios que comparan la aparición y progresión de la degeneración macular asociada a la edad en individuos operados de cataratas (desprotegidos contra esta radiación luminosa), frente a otros individuos (en la misma población, edad, hábitos, etc) con la catarata. Y la enfermedad no aparece o progresa en mayor medida tras la operación. Si con un filtro “fuerte” como es la catarata no frena la progresión de la enfermedad, difícilmente podemos esperar que un filtro “suave” como la lente amarilla vaya a hacer algo.
Con lo cual, con las pruebas de las que disponemos hoy en día, debemos inclinarnos a que la hipótesis de la fototoxicidad es falsa.

El pseudoargumento de “lo natural”

Todavía se sigue esgrimiendo lo de devolver el estado natural al ojo mediante la lente amarilla. Y creo que es el razonamiento más débil de todos. No se sostiene que la evolución nos haya provisto del filtro amarillo para proteger nuestra retina, por dos razones principales:

• Como decíamos antes, no protege de nada: la exposición crónica a la radiación visible de alta energía no produce deterioro de la mácula. Al quitar el cristalino no aumenta la incidencia de la enfermedad.
• Aunque eso fuera cierto, la degeneración macular asociada a la edad aparece mucho tiempo después de la edad reproductiva. No tiene sentido hablar de mecanismos de adaptación ni de que la evolución ha favorecido el “amarilleamiento” del cristalino.

¿Tiene sentido por tanto perseguir lo natural?. Lo natural con el envejecimiento es que se deterioren las articulaciones y nos duelan. Si recambiamos una articulación natural por una prótesis, no procuramos que la nueva también nos duela y se mueva con dificultad. Cuando el envejecimiento de un tejido o un órgano produce una merma de su función, buscamos una solución, no imitamos ese comportamiento natural.
Pues eso es lo que le pasa al cristalino: al envejecer se vuelve amarillo y nos dificulta ver en la gama de los azules. Este cambio no se ha demostrado ser beneficioso para nada. ¿Tiene sentido que el “cristalino artificial” también nos prive de parte de la luz azul?

Multitud de detalles

El uso de lentes transparentes es masivo desde hace muchas décadas, así que conocemos su comportamiento en multitud de cuestiones. ¿Cómo de estable es la óptica de la lente 10 ó 20 años después de implantada?. ¿Cómo responde frente a diversas agresiones, como una inflamación ocular, o el láser (cuando realizamos una capsulotomía, a veces se puede impactar en la lente)?
No tenemos experiencia a largo plazo sobre las lentes amarillas. No sabemos qué pasará con los “cromóforos” (los elementos que bloquean la luz azul) de las lentes en condiciones reales, dentro de 10 años, o frente a diversas agresiones o cambios.

Conclusiones

No hay beneficios demostrados para utilizar las lentes intraoculares amarillas. Tampoco hay perjuicios demostrados por usarlas, aunque quedan algunas incógnitas:

• Faltan estudios para determinar con más claridad que los ritmos circadianos no se ven afectados.
• Comportamiento de estas lentes a largo plazo.
• Aunque en los estudios actuales la pérdida de luz azul es en la práctica poco significativa, el tema está todavía abierto: es razonable pensar que para algunas actividades y determinadas personas, puede haber cambios relevantes en la percepción.

A un oftalmólogo que se decante a implantar lentes intraoculares amarillas no se le puede argumentar en contra: no podemos decir (todavía) que someta a un riesgo o a un perjuicio al paciente.
Por otra parte, al que se decide a poner lentes transparentes tampoco le podemos poner ninguna pega: el filtro amarillo no protege la retina, y los estudios epidemiológicos apoyan fuertemente esta postura.
Entonces, ¿qué es lo correcto?. Si sólo hablamos de evidencia científica, no hay una respuesta. Por eso existe todavía una gran controversia: los datos objetivos son los mismos, pero las conclusiones que se pueden sacar para la práctica varían de unos a otros autores.
Hay que buscar la respuesta utilizando algo más que los datos empíricos que tenemos hasta ahora. Muchos oftalmólogos buscan (buscamos) en los principios básicos de la Medicina. Concretamente en aquello del primum non nocere. Es decir, “primero no dañar”. Tenemos mucha experiencia con las lentes transparentes. Van muy bien, sabemos el beneficio que ofrecen al ojo. Si vamos a cambiar una herramienta que conocemos mucho y tiene buen resultado, deberá ser por otra que sea mejor. La que debe demostrar que es mejor es la nueva herramienta, sobre todo si con la antigua estamos contentos. Asumir un riesgo, o por lo menos una incertidumbre, frente a un beneficio potencial que no se sostiene, no parece razonable.
Ahora bien, una cosa es lo que el oftalmólogo puede entender que es mejor para su paciente, y otra cosa es lo que le dejen hacer.